Lo sterminio dei sani
Noti fattori di rischio (livelli di pressione arteriosa o colesterolo, indice di massa corporea ecc.) sono in relazione lineare e diretta con l’esito paventato (morte, infarto, ictus). Al di so­pra di una certa soglia, più alta è la pressione o la glicemia o il colesterolo, maggiore sarà il rischio di morte o infarto o ictus. Se la soglia del rischio s’abbassa, aumenta il numero dei pa­zienti che dovranno essere trattati e, ovviamente, il numero di pillole vendute.
Questo fenomeno si scontra con le esigenze di politica sa­nitaria e la necessità di risparmiare. Chi paga, regione o Sta­to, ha interesse a innalzare le soglie dei fattori di rischio; chi vende ha interesse ad abbassarle.
La gara tra chi abbassa e chi alza è in genere vinta dall’in­dustria e dalle lobby specialistiche sponsorizzate. Prima che esista una dimostrazione d’efficacia del trattamento sull’ab­battimento del rischio, linee guida aggiornatissime abbassano sempre più i livelli di colesterolo e di pressione arteriosa ‘de­siderabili’. In effetti tali sembrano, ma pochi si chiedono per chi siano veramente desiderabili: per il paziente (vero o pre­sunto), il suo farmacista, il laboratorio d’analisi e per i molti altri coinvolti. Riuscendo a trasformare in malattia quelle che sono semplici variazioni sulla normalità, si fabbrica un nume­ro enorme di sani che consumano come malati. Il risultato è quello di dissanguare ulteriormente una società già prostrata dalla medicalizzazione (1)

In un altro testo vengono illustrati alcuni degli elementari trucchi statistici usati per vendere quei medicinali a persone altrimenti sane:
Adesso immaginate che il vostro medico vi abbia appena detto che avete questo ‘fattore di rischio’ per le malattie cardiovascolari, magari è qualco­sa tipo pressione alta o colesterolo alto.
Abbiamo un farmaco che cura questo fattore di rischio, non ha effetti col­laterali e il suo costo è coperto da un piano sanitario. Vi presenterò i risul­tati di tre diversi studi e vi chiederò se, in base a tali risultati, sareste dispo­sti a prendere questo farmaco tutti i giorni per i prossimi cinque anni. Non c’è una risposta giusta o sbagliata, siete voi che dovete decidere.
A questo punto di solito James proietta un lucido. “Prendereste un farmaco tutti i giorni per cinque anni se
1.     Abbassasse del 33% le probabilità di avere un infarto?
2.     Abbassasse le probabilità di avere un infarto dal 3% al 2%, una diffe­renza dell’1%?
3. Salvasse dagli infarti una persona su cento, ma non c’è modo di sape­re in precedenza chi sarà quella persona?

“Bene, allora quanti prenderebbero il farmaco visti i risultati del primo stu­dio, lo studio A?” Chiede James. Di solito circa l’80-90% degli anziani in sala alza la mano.
“Nei casi B e C?” Circa il 20% dei presenti solleva il braccio.
James e Bob fanno una pausa ad effetto prima di pronunciare la loro battu­ta. “Mi dispiace dirvelo, ma vi abbiamo preso in giro, perché quello che vi abbiamo appena detto è il risultato di uno stesso studio riferito in tre modi diversi”.
Spesso dal pubblico sale un “Eh?” generale. Alcuni degli anziani strabuz­zano gli occhi increduli, altri sono irritati o perplessi. Ma a questo punto della conferenza molti di loro in genere sono già seduti sul bordo della sedia: vogliono tutti saperne di più.
Bob prende il microfono a James: “okay, ora vi spiego il trucco, ma non rimaneteci male, anche i medici ci cascano sempre. Vedete, se il vostro
rischio iniziale di infarto è del 3%, potrei darvi una medicina per ridurlo del 33% e farlo scendere al 2%. Capite? Due è il 33% in meno di tre. Ma è anche una differenza dell’1%. Come sa persino la gente handicappata in matemati­ca come James, se avete un 3% e scendete a un 2%, la differenza è dell’1%. Semplice, no?”.
In genere si scorgono ancora delle fronti aggrottate sparse tra il pubblico.
James riprende la parola. “Mettiamola così, invece del rischio di infarto, parliamo dell’acquisto di un vestito. Diciamo che il prezzo normale di un vestito è di 300 dollari e che adesso è in svendita con lo sconto del 33%, quan­to lo pagate?”
“Duecento dollari”, rispondono molti dei presenti.
“Giusto, e se il vestito costasse solo 3 dollari, e ci fosse il 33% di sconto, quanto lo paghereste? Due dollari, vero?”
A questo punto quando Bob e James perlustrano il mare di capelli grigi davanti a loro di solito vedono che il pubblico inizia a capire. “Caspita, ci siete arrivati più in fretta dei medici a cui abbiamo fatto questa stessa conferenza stamattina!” commenta Bob ridacchiando.
Il motivo per cui tale rivelazione è così importante è che spesso i tarmaci vengono pubblicizzati utilizzando questo espediente statistico che fa sembra­re più grandi i benefici. Gli annunci pubblicitari rivolti a medici e pazienti affermano ad esempio che un farmaco offre una riduzione del rischio di infar­to del 33%, senza spiegare che in pratica bisogna assumere il medicinale per cinque anni al fine di abbassare i rischi dal 3% al 2%. Come Bob e James spie­gano tutte le volte che tengono la loro conferenza, in termini relativi questa è una riduzione del 33%, in termini assoluti è una riduzione dell’1%, dal 3% al 2%. Diversi studi hanno dimostrato che è meno probabile che le persone prendano un farmaco se messe di fronte alle cifre assolute. Purtroppo, anche molti servizi dei media sui medicinali tendono a utilizzare le versioni più appariscenti, e omettono invece di dare le cifre assolute più indicative.”
In un certo senso la promozione di questi medicinali è obbligata a ingran­dirne i benefici, perché spesso è diretta a persone complessivamente in buona salute che magari pensano di non avere bisogno di cure. Per quanto riguarda la pressione sanguigna, il bacino di potenziali pazienti che per gli altri aspet­ti sono sani è stato ampliato di recente. Nelle nuove direttive ufficiali statuni­tensi compare una nuova categoria di malattia chiamata “pre-ipertensione”.
“No, non so nemmeno cosa sia.”
“Okay” dice James al pubblico, “prendiamo un uomo medio di sessanta­cinque anni come questo signore. Non è un fumatore, non ha mai avuto infar­ti né angina, ma gli hanno detto che ha la pressione ‘alta’, diciamo per ipote­si intorno ai 90-160 o giù di lì. Se il suo medico ritiene che sia ad alto rischio, quale probabilità pensate che abbia questa persona di subire un infarto nei prossimi cinque anni?” Qui James si rivolge al pubblico.
“Alzate la mano se pensate che sia meno del 10%”. Nessuna mano.
“Okay, dal 10 al 20%?” Solo qualche mano.
“Dal 20 al 30%? Dal 30 al 40%?…” Solo quando James arriva al 40-50% la maggior parte del pubblico alza la mano.
“Quindi direi che la maggior parte di voi crede che un ‘alto’ rischio sia tra il 40 e il 50%”.
La gente annuisce.
“Beh, è una cosa normale – anzi, persino i medici si sbagliano – però avete stimato il rischio quasi dieci volte più di quello che è realmente. Perché vede­te, per un uomo di 65 anni con la pressione alta, che non fuma, il rischio di avere il primo infarto nell’arco di cinque anni è del 5-6% circa”.
Per rendere ancora più chiaro il concetto James usa la spiegazione del “gemello identico”, che dimostra in che misura la pressione alta influisce sulle probabilità di un futuro infarto.
“Mettiamo che io e Bob fossimo gemelli identici… lo stesso patrimonio genetico”, dice James.
“Dio ce ne scampi” geme Bob.
“E che Bob abbia la pressione ‘normale’ e io la pressione ‘alta’”, prosegue James.
“In tal caso, la mia pressione ‘alta’ aumenta il rischio di infarto del 2-3% circa rispetto al rischio di Bob. In altre parole, per me il rischio nell’arco di cin­que anni è del 5-6% circa perché ho la pressione alta, mentre per Bob è del 3-4% perché non ce l’ha”.
“Sta scherzando, è davvero così?” Chiede qualcuno.
“Così stanno le cose” dice James. “Possiamo abbassarlo dell’I-2% e avvici­narlo al rischio del fratello gemello con la dieta o i farmaci, ma non si ridurrà mai a zero, e probabilmente neppure a quello del caro fratellino gemello. E naturalmente, sarà più alto se uno è un fumatore o ha il diabete e così via. Ma il medico deve poter essere in grado di dirvi quale sia il vostro rischio in base alla vostra situazione personale”.
Concludendo questa sezione, Bob consiglia: “quindi, una volta che sapete quale sia il vostro rischio e una volta imparato di quanto un farmaco può abbassare tale rischio, le domande che dovete porvi sono: voglio davvero prendere questa medicina tutti i giorni, spendere dei soldi, andare in farma­cia tutti i mesi e magari affrontare degli effetti collaterali non proprio piace­voli? Queste sono le cose che dovete chiedervi”. (2)

NOTE: (1) Cornaglia-Ferraris, Malati di spreco, Laterza 2004, p.111
(2)Moynihan,Cassels, Farmaci che ammalano, Nuovi Mondi media pp.88 e ss.